8 Sinoviortesis radioisotópica

Juan Molina-Collada, Santiago Salcedo, Antonio Arias, Rebeca Pérez Pascual, Julián Ardila Mantilla

• La sinoviortesis radioisotópica es una alternativa terapéutica en el tratamiento de diversas artropatías crónicas refractarias a terapia estándar sistémica o local.
• Los radioisótopos más utilizados en la sinoviortesis radioisotópica son 90Ytrio,¹⁸⁶Renio y ¹⁶⁹Erbio
• A pesar de que el mecanismo de acción no es bien conocido, la fagocitosis del radiofármaco por las células presentadoras de antígenos desencadenaría una respuesta inmune que implica destrucción celular, fibrosis y cicatrización del tejido sinovial.
• Para la correcta realización de la sinoviortesis radioisotópica es necesario llevar a cabo tanto una preparación óptima del radiofármaco como una correcta inyección del mismo.
• El uso complementario de la ecografía como guía para la sinoviortesis isotópica reduce al máximo el riesgo de efectos adversos derivados de la incorrecta inyección del fármaco más allá de la articulación.

sumario

INTRODUCCIÓN

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTOS ACTUALES, SISTÉMICOS Y LOCALES DE LAS ARTROPATÍAS CRÓNICAS

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA SINOVIORTESIS RADIOISOTÓPICA

MECANISMO DE ACCIÓN

RADIOFÁRMACOS UTILIZADOS

EFECTOS ADVERSOS

SEGUIMIENTO TRAS SINOVIORTESIS RADIOISOTÓPICA

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

La sinoviortesis radioisotópica (SR) (o radiosinoviortesis) es una técnica de larga tradición y ampliamente instaurada en el arsenal terapéutico de reumatología y medicina nuclear desde hace más de siete décadas, muy útil para el tratamiento de las artropatías crónicas refractarias a terapia estándar sistémica o local¹.

La SR fue descrita por primera vez en 1952 por Fellinger y Schmid como técnica de tratamiento en las sinovitis crónicas. En 1968, Delbarre introdujo por primera vez el término radiosinoviortesis². Consiste en la infiltración de radionucleidos en una suspensión coloidal, ya sea en articulaciones, bursas o vainas tendinosas. Aunque extensamente empleado, el término sinovectomía radioisotópica ha de abandonarse, puesto que la membrana sinovial no se extirpa mediante esta técnica. El objetivo último del procedimiento es inhibir el proceso inflamatorio que sucede en la membrana sinovial, mejorar el dolor y la inflamación y, por tanto, mejorar la funcionalidad de la articulación afectada, todo ello sin dañar el tejido óseo subcondral o los tejidos blandos adyacentes. Su acción se basa en la fagocitosis de los radionucleidos por las células de la membrana sinovial inflamada. Los radionucleidos llegan así a la capa más profunda del tejido sinovial, donde liberan partículas beta, causando muerte celular y obliteración de los capilares que irrigan la zona, bloqueando el proceso inflamatorio local. Todo ello tiene como resultado la esclerosis y la fibrosis de la membrana sinovial. A largo plazo, sus efectos podrían ser comparables a los de una sinovectomía quirúrgica, pero con la ventaja de ser una técnica mínimamente invasiva.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de un proceso inflamatorio crónico que afecta a una estructura recubierta de membrana sinovial, ya sea articulación, tendón o bursa, es amplio, complejo y ha de adaptarse siempre a la sospecha del clínico. El proceso diagnóstico ha de incluir siempre una adecuada anamnesis y exploración física, y generalmente un análisis de sangre que incluya bioquímica básica, hemograma y, en función de la sospecha clínica, estudio de autoinmunidad. En ocasiones se requiere el análisis del líquido sinovial. Las pruebas de imagen son de utilidad, sobre todo la radiología simple, así como la ecografía, ampliamente extendida en el diagnóstico de múltiples artropatías inflamatorias. Otras pruebas de imagen como resonancia magnética o tomografía computarizada pueden ser necesarias en determinados casos. En contadas ocasiones se requiere una biopsia de la membrana sinovial para llegar al diagnóstico.

TRATAMIENTOS ACTUALES, SISTÉMICOS Y LOCALES DE LAS ARTROPATÍAS CRÓNICAS

El tratamiento de las artropatías crónicas es muy amplio y diverso, y depende del tipo de artropatía, así como de la etiología subyacente. En el caso de las artritis crónicas inflamatorias (que constituyen la indicación más frecuente de SR), el abordaje usual incluye el uso de antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides, así como fármacos modificadores de la enfermedad, ya sean sintéticos (metotrexato, leflunomida, sulfasalacina o sintéticos dirigidos) o biológicos (originales o biosimilares). La terapia local con glucocorticoides es frecuente, eficaz y segura para controlar la inflamación en el caso de un proceso monoarticular.

Independientemente de la etiología de la artropatía crónica, la SR ha de utilizarse siempre tras la ineficacia a la terapia estándar para el tratamiento de la patología en cuestión.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA SINOVIORTESIS RADIOISOTÓPICA

Indicaciones

Existen múltiples patologías para las cuales está indicado el uso de esta técnica y todas ellas tienen algo en común, que es la inflamación crónica de la sinovial refractaria a las líneas de tratamiento estándar, ya sea sistémico o local.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, algunas de las patologías subsidiaras de tratamiento con SR son:

• Artritis reumatoide³.
• Espondiloartritis.
• Artritis psoriásica.
• Sinovitis villonodular pigmentada.
• Artritis hemofílica (sin sangrado activo).
• Condrocalcinosis.
• Otras enfermedades inflamatorias articulares (enfermedad de Lyme, Behçet, lupus eritematoso sistémico).
• Sinovitis persistente tras prótesis articular.
• Cualquier artritis indiferenciada refractaria a terapia estándar.

Es importante mencionar que, si se desea realizar este procedimiento en pacientes que hayan sido intervenidos quirúrgicamente o mediante artroscopia, se debe esperar al menos 6 semanas tras la intervención y, de requerir una nueva dosis terapéutica, habrá que esperar al menos unos 6 meses⁴. Tras dos SR sin éxito en una misma articulación, no debería repetirse dicho tratamiento.

Contraindicaciones

Podríamos dividirlas en absolutas y relativas. Dentro de las absolutas encontramos el embarazo, la lactancia, infección local de la articulación, infección sistémica (sepsis), fracturas interarticulares, quiste de Baker roto y hemartrosis masiva³. Dentro de las relativas encontramos la inestabilidad articular, edad fértil en el caso de las mujeres y pérdida significativa del cartílago articular. En pacientes menores de 20 años y en niños hay que hacer una evaluación multidisciplinar, dado que la radiación tiene efectos negativos sobre los cartílagos de crecimiento y, así, el beneficio debe superar el riesgo para considerarlo como opción terapéutica.

MECANISMO DE ACCIÓN

Partimos del hecho de que no se conoce con total certeza el mecanismo de acción del radiofármaco a nivel de la membrana sinovial. No obstante, sabemos que la inyección del radiofármaco con el coloide es fagocitada por las células presentadoras de antígenos, desencadenando una respuesta inmune de tipo celular y humoral que aumenta el número tanto de células inflamatorias como de citocinas y que estas células expuestas a la radiación beta generan destrucción de las mismas y, por ende, disminución celular y adicionalmente del líquido sinovial que a su vez genera un descenso de la presión intraarticular y del dolor¹. A lo largo del tiempo se desarrollarán los procesos de fibrosis y cicatrización.

RADIOFÁRMACOS UTILIZADOS

Dentro la batería de radionucleidos a nuestra disposición para la realización de SR, debemos tener en cuenta la emisión de energía y cuál es nuestra finalidad. Por ello, nos decantamos por emisores de radiación tipo beta. Existen varios radionucleidos, pero tenemos que cumplir ciertos criterios para un seguro y adecuado tratamiento:

• Energía: debe ser lo suficientemente potente para penetrar y destruir la membrana sinovial sin afectar al cartílago articular o tejidos adyacentes.
• Debe unirse a partículas de bajo tamaño para poder ser fagocitadas por las células presentadoras de antígenos, pero no tan pequeñas que puedan migrar de la articulación en tratamiento. El tamaño ideal se considera entre 5-10 µm.
• Las partículas deben ser biodegradables y tener una distribución homogénea dentro del espacio articular.

Para disminuir el riesgo que existe de fuga del radionucleido más allá de la articulación, se considera necesario un tamaño de partícula por encima de 300 nm y que adicionalmente las partículas sean de hasta 10 000 nm para así poder ser absorbidos por fagocitosis⁵. Adicionalmente, otra medida utilizada para evitar la fuga es la inmovilización relativa de la articulación posterior al tratamiento.

Teniendo en cuenta lo anterior, en Europa están autorizados tres radioisótopos que son ⁹⁰Ytrio, ¹⁸⁶Renio y ¹⁶⁹Erbio, cuyas características se resumen en la tabla 1.

Adicionalmente, cada radiofármaco tiene su umbral de acción en las articulaciones y, dependiendo del tamaño de la articulación, tendremos un volumen y una actividad radiactiva determinada³ (Tabla 2).

EFECTOS ADVERSOS

La SR es una técnica muy segura, siempre y cuando se lleve a cabo en condiciones de asepsia y en manos expertas. Los efectos adversos son raros y ocurren en menos de un 1 % de los casos, pero cabe mencionarlos:

• Sinovitis transitoria tras SR.
• Linfedema.
• Alergia al radiotrazador.
• Necrosis radiógena de la zona del tratamiento.
• Infección articular.
• Trombosis desencadenada por inmovilización.
• Alteraciones cromosómicas debido a la migración del radiofármaco por los canales linfáticos⁶.

En los últimos años, se ha extendido el uso de la ecografía como ayuda para la correcta inyección del radioisótopo en la articulación. Mediante guía ecográfica, por tanto, se reducen al máximo los efectos adversos derivados de la incorrecta inyección del fármaco más allá de la articulación.

BIBLIOGRAFÍA

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